Relab den Haan B.V.
AUTORIZACIÓN DE PAGO
CON TARGETA DE CRÉDITO 		 
  Titular
Name of cardholder		    
  Dirección
Address 		   
  Población
Town 		   
  C.Postal
ZIP code		    
  País
Country		    
 
 
      CREDIT CARD TARGETA DE CRÉDITO  
      AMERICAN-EXPRESS MASTERCARD VISA  
     
  Nº targeta
Card number		   - - -  
  Válida hasta
Valid thru		   /  
  Si utiliza VISA
(If VISA)		   En el caso de utilizar targeta VISA escriba también los 3 últimos números del código que aparece en la parte de detrás de la targeta (sobre la firma)
 		 
     
 

Herewith I give autorisation to Relab den Haan B.V. to collect the following invoice-amount for laboratory research from my credit-card account as mentioned up here.

Doy mi autorización a los laboratorios Den Haan B.V. para cobrar la siguiente factura relacionada con los servicios prestados por sus laboratorios, en mi cuenta bancaria, mediante mi targeta de crédito.

  
         
  Importe
Value 		  EURO  
  Población
Town 		   
  Fecha
Date 		  / /  
 
 
  Firma
Signature 		     
 

Please, send this autorization together with the samples to our office.
Por favor, envien ésta autorización junto a las muestras al laboratorio Den Haan (Holanda)

Customer of Francesc Casas i Miquel (Horticultural Consultant) fcasas@fcasas.com