Relab den Haan B.V.
AUTORITZACIÓ DE PAGAMENT
AMB TARGETA DE CRÈDIT 		 
  Titular
Name of cardholder		    
  Adreça
Address 		   
  Població
Town 		   
  C.Postal
ZIP code		    
  País
Country		    
 
 
      CREDIT CARD TARGETA DE CRÈDIT  
      AMERICAN-EXPRESS MASTERCARD VISA  
     
  Núm targeta
Card number		   - - -  
  Vàlida fins
Valid thru		   /  
  Si utilitza VISA
(If VISA)		   En el cas d'utilitzar target VISA escriure també els 3 últims números del codi que es troba a la part de darrere de la targeta (sobre la firma)
 		 
     
 

Herewith I give autorisation to Relab den Haan B.V. to collect the following invoice-amount for laboratory research from my credit-card account as mentioned up here.

Dono autorització als laboratoris Den Haan B.V. per cobrar la següent factura relacionada amb els serveis prestats pel seus laboratori, en el meu compte bancari, mitjançant la meva targeta de crèdit.

  
         
  Import
Value 		  EURO  
  Població
Town 		   
  Data
Date 		  / /  
 
 
  Signatura
Signature 		     
 

Please, send this autorization together with the samples to our office.
Si us plau, envïin aquesta autorització juntament amb les mostres al laboratori Den Haan (Holanda)

Customer of Francesc Casas i Miquel (Horticultural Consultant) fcasas@fcasas.com