(Español) Autorización

 

Relab den Haan B.V.

AUTORIZACIÓN DE PAGO

CON TARGETA DE CRÉDITO   Titular

Name of cardholder

  Dirección

Address

  Población

Town

  C.Postal

ZIP code

  País

Country

---

CREDIT CARD TARGETA DE CRÉDITO

AMERICAN-EXPRESS

 

MASTERCARD

VISA     Nº targeta

Card number

-

-

-

  Válida hasta

Valid thru

/

  Si utiliza VISA

(If VISA)

En el caso de utilizar targeta VISA escriba también los 3 últimos números del código que aparece en la parte de detrás de la targeta (sobre la firma)     Herewith I give autorisation to Relab den Haan B.V. to collect the
following invoice-amount for laboratory research from my credit-card
account as mentioned up here.

Doy mi autorización a los laboratorios Den Haan
B.V. para cobrar la siguiente factura relacionada con los servicios prestados por sus laboratorios, en mi cuenta bancaria, mediante mi targeta de crédito.

Importe

Value

EURO  Población

Town

  Fecha

Date

/

/

---

Firma

Signature

Please, send this autorization together with the samples to our
office.

 

Por favor, envien ésta autorización junto a las muestras al laboratorio Den Haan (Holanda)

Customer of Francesc Casas i Miquel (Horticultural
Consultant) fcasas@fcasas.com

 

	Relab den Haan B.V. AUTORIZACIÓN DE PAGO CON TARGETA DE CRÉDITO
	Titular Name of cardholder
	Dirección Address
	Población Town
	C.Postal ZIP code
	País Country
			CREDIT CARD TARGETA DE CRÉDITO
			AMERICAN-EXPRESS

MASTERCARD

VISA     Nº targeta
Card number

-

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  Válida hasta
Valid thru

/

  Si utiliza VISA
(If VISA)

En el caso de utilizar targeta VISA escriba también los 3 últimos números del código que aparece en la parte de detrás de la targeta (sobre la firma)
     Herewith I give autorisation to Relab den Haan B.V. to collect the
following invoice-amount for laboratory research from my credit-card
account as mentioned up here.

Doy mi autorización a los laboratorios Den Haan
B.V. para cobrar la siguiente factura relacionada con los servicios prestados por sus laboratorios, en mi cuenta bancaria, mediante mi targeta de crédito.

Importe
Value

EURO  Población
Town

  Fecha
Date

/

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Firma
Signature    Please, send this autorization together with the samples to our
office.
Por favor, envien ésta autorización junto a las muestras al laboratorio Den Haan (Holanda)

Customer of Francesc Casas i Miquel (Horticultural
Consultant) fcasas@fcasas.com